มหาวิทยาลัยชินวัตร 
มหาวิทยาลัยชินวัตร
หลักสูตรประกาศนียบัตร
หลักสูตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล
ระดับปริญญาตรี
พยาบาลศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาพยาบาลศาสตร์
มหาวิทยาลัยชินวัตร
คำนำหน้า นาย / Mr.   นางสาว / Miss.   นาง / Mrs.    อื่นๆ (โปรดระบุ)
ชื่อจริง... ชื่อกลาง...
นามสกุล...
First Name... Middle Name...
Family Name...
ชื่อ(เดิม)... นามสกุล(เดิม)
สถานที่เกิด...
น้ำหนัก...   ส่วนสูง...
หมายเลขบัตรประชาชน...
วันออกบัตร...   วันหมดอายุ...
หมายเลขหนังสือเดินทาง...
วันออกบัตร...   วันหมดอายุ...
เพศ
ชาย    หญิง
วัน/เดือน/ปีเกิด...

สัญชาติ...

เชื้อชาติ...

ศาสนา...

กรุ๊ปเลือด...

มหาวิทยาลัยชินวัตร
เลขที่...   หมู่...   ซอย...   ถนน...   แขวง/ตำบล...  
เขต/อำเภอ...   จังหวัด...   รหัสไปรษณีย์...   โทรศัพท์...  
โทรสาร...   มือถือ...   E-mail...  
Line ID:...
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
เลขที่...   หมู่...   ซอย...   ถนน...   แขวง/ตำบล...  
เขต/อำเภอ...   จังหวัด...   รหัสไปรษณีย์...   โทรศัพท์...  
โทรสาร...   มือถือ...  
มหาวิทยาลัยชินวัตร
ไม่พิการ
บกพร่องทางการมองเห็น
บกพร่องทางการร่างกายหรือสุขภาพ
มีปัญหาทางพฤติกรรม หรืออารมณ์
พิการ
บกพร่องทางการได้ยิน
มีปัญหาทางการเรียนรู้
ออทิสติก

บกพร่องทางสติปัญญา
บกพร่องทางการพูดและภาษา
บุคคลพิการซ้ำซ้อน
แพ้ยาชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ) ... แพ้อาหารชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ)...
มหาวิทยาลัยชินวัตร
ด้านภาษาต่างประเทศ (โปรดระบุ)...
ด้านกิจกรรมสันทนาการ (โปรดระบุ)...
ด้านกีฬา (โปรดระบุ)...
ด้านอื่นๆ(โปรดระบุ)...
ด้านการใช้คอมพิวเตอร์ (โปรดระบุ)...
ด้านศิลปะ (โปรดระบุ)...
ด้านนาฎศิลป์/ดนตรีขับร้อง (โปรดระบุ)...
มหาวิทยาลัยชินวัตร
ระดับการศึกษา สถาบันการศึกษา วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา คะแนนเฉลี่ย ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)
มัธยมศึกษาตอนปลาย
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
มหาวิทยาลัยชินวัตร
บิดา (โปรดระบุ) มารดา (โปรดระบุ) ผู้ปกครอง (โปรดระบุ)
ญาติ ผู้อุปถัมภ์
นศ.เป็นผู้ปกครองตนเอง
เลขบัตรประชาชน
สถานภาพบิดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
เลขบัตรประชาชน
สถานภาพมารดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
เลขบัตรประชาชน
ความสัมพันธ์
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
สถานภาพบิดา-มารดา อยู่ด้วยกัน   แยกกันอยู่    หย่าร้าง    บิดาแต่งงานใหม่    มารดาแต่งงานใหม่    บิดาและมารดาแต่งงานใหม่
มหาวิทยาลัยชินวัตร
ประเภทกิจกรรม ระยะเวลาตั้งแต่-เมื่อไหร่ ประเทศ-ภูมิภาค
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบตามประกาศรับสมัคร และหากพบว่าขาดคุณสมบัติ ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิการเข้าศึกษาโดยไม่มีข้ออุธรณ์ใดๆทั้งสิ้น


วันที่สมัคร...............................................
เอกสารประกอบการสมัคร
ใบสมัคร พร้อมรูปถ่าย
สำเนาผลการเรียนและสำเนาวุฒิการศึกษาหรือปริญญาบัตร
สำเนาบัตรประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
เอกสารแสดงผลการสอบภาษาอังกฤษ เฉพาะหลักสูตร ป.เอก)
ค่าสมัคร 100 บาท