. $organ.
หลักสูตรปริญญาตรี
พยาบาลศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาพยาบาลศาสตร์
ข้อมูลผู้สมัคร
คำนำหน้า
   นาย / Mr.
   นางสาว / Miss.
   นาง / Mrs.
   อื่นๆ (โปรดระบุ)   
ชื่อจริง...
ชื่อกลาง...
นามสกุล...
First Name...
Middle Name...
Family Name...
ชื่อ(เดิม)...
นามสกุล(เดิม)
สถานที่เกิด...
สัญชาติ...
เชื้อชาติ...
ศาสนา...
กรุ๊ปเลือด...
น้ำหนัก...
ส่วนสูง...
วัน/เดือน/ปีเกิด...
อายุ...
หมายเลขบัตรประชาชน...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
หมายเลขหนังสือเดินทาง...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
ที่อยู่ปัจจุบัน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
E-mail...
Line ID:...
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
มีความพิการด้านใดหรือไม่
ไม่พิการ
พิการ
   บกพร่องทางการมองเห็น
   บกพร่องทางการร่างกายหรือสุขภาพ
   มีปัญหาทางพฤติกรรม หรืออารมณ์
   บกพร่องทางการได้ยิน
   มีปัญหาทางการเรียนรู้
   ออทิสติก
   บกพร่องทางสติปัญญา
   บกพร่องทางการพูดและภาษา
   บุคคลพิการซ้ำซ้อน
แพ้ยาชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ) ...
แพ้อาหารชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ)...
ความสามารถพิเศษ
ด้านภาษาต่างประเทศ (โปรดระบุ)...
ด้านกิจกรรมสันทนาการ (โปรดระบุ)...
ด้านกีฬา (โปรดระบุ)...
ด้านอื่นๆ(โปรดระบุ)...
ด้านการใช้คอมพิวเตอร์ (โปรดระบุ)...
ด้านศิลปะ (โปรดระบุ)...
ด้านนาฎศิลป์/ดนตรีขับร้อง (โปรดระบุ)...
ประวัติการศึกษา
มัธยมศึกษาตอนปลาย

สถาบันการศึกษา
วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา
คะแนนเฉลี่ย
ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)
ปริญญาตรี

สถาบันการศึกษา
วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา
คะแนนเฉลี่ย
ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)
ปริญญาโท

สถาบันการศึกษา
วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา
คะแนนเฉลี่ย
ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)
ข้อมูลครอบครัว
บิดา (โปรดระบุ)

เลขบัตรประชาชน
สถานภาพบิดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
มารดา (โปรดระบุ)

เลขบัตรประชาชน
สถานภาพมารดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
ผู้ปกครอง (โปรดระบุ)
ญาติ ผู้อุปถัมภ์ นศ.เป็นผู้ปกครองตนเอง
เลขบัตรประชาชน
ความสัมพันธ์
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
สถานภาพบิดา-มารดา อยู่ด้วยกัน   แยกกันอยู่    หย่าร้าง    บิดาแต่งงานใหม่    มารดาแต่งงานใหม่    บิดาและมารดาแต่งงานใหม่
ประสบการณ์ด้านนานาชาติ (โปรดระบุประสบการณ์ของท่านที่โดดเด่น การใช้ชีวิต การทำงาน การศึกษา การท่องเที่ยวต่างแดน)
ประเภทกิจกรรม


ระยะเวลาตั้งแต่-เมื่อไหร่


ประเทศ-ภูมิภาค


ทุนการศึกษา
เข้าศึกษาโดยใช้
ทุนส่วนตัว
ทุนกู้ยืมเอกชน

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบตามประกาศรับสมัคร และหากพบว่าขาดคุณสมบัติ ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิการเข้าศึกษาโดยไม่มีข้ออุธรณ์ใดๆทั้งสิ้น


วันที่สมัคร...............................................
เอกสารประกอบการสมัคร
ใบสมัคร พร้อมรูปถ่าย
สำเนาผลการเรียนและสำเนาวุฒิการศึกษาหรือปริญญาบัตร
สำเนาบัตรประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
ค่าสมัคร 500 บาท