ชื่อจริง...

ชื่อกลาง...

นามสกุล...

First Name...

Middle Name...

Family Name...

ชื่อ(เดิม)...

นามสกุล(เดิม)

สถานที่เกิด...

สัญชาติ...

เชื้อชาติ...

ศาสนา...

กรุ๊ปเลือด...

น้ำหนัก...

ส่วนสูง...

วัน/เดือน/ปีเกิด...

อายุ...

หมายเลขบัตรประชาชน...

วันออกบัตร...

วันหมดอายุ...

หมายเลขหนังสือเดินทาง...

วันออกบัตร...

วันหมดอายุ...

เลขที่...

หมู่...

ซอย...

ถนน...

แขวง/ตำบล...

เขต/อำเภอ...

จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์...

โทรสาร...

มือถือ...

E-mail...

Line ID:...

เลขที่...

หมู่...

ซอย...

ถนน...

แขวง/ตำบล...

เขต/อำเภอ...

จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์...

โทรสาร...

มือถือ...

   บกพร่องทางการมองเห็น
   บกพร่องทางการร่างกายหรือสุขภาพ
   มีปัญหาทางพฤติกรรม หรืออารมณ์

   บกพร่องทางการได้ยิน
   มีปัญหาทางการเรียนรู้
   ออทิสติก

   บกพร่องทางสติปัญญา
   บกพร่องทางการพูดและภาษา
   บุคคลพิการซ้ำซ้อน

แพ้ยาชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ) ...

แพ้อาหารชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ)...

ด้านภาษาต่างประเทศ (โปรดระบุ)...
ด้านกิจกรรมสันทนาการ (โปรดระบุ)...
ด้านกีฬา (โปรดระบุ)...
ด้านอื่นๆ(โปรดระบุ)...

ด้านการใช้คอมพิวเตอร์ (โปรดระบุ)...
ด้านศิลปะ (โปรดระบุ)...
ด้านนาฎศิลป์/ดนตรีขับร้อง (โปรดระบุ)...

มัธยมศึกษาตอนปลาย

สถาบันการศึกษา

วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา

คะแนนเฉลี่ย

ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)

ปริญญาตรี

สถาบันการศึกษา

วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา

คะแนนเฉลี่ย

ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)

ปริญญาโท

สถาบันการศึกษา

วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา

คะแนนเฉลี่ย

ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)

บิดา (โปรดระบุ)

เลขบัตรประชาชน
สถานภาพบิดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)

มารดา (โปรดระบุ)

เลขบัตรประชาชน
สถานภาพมารดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)

ผู้ปกครอง (โปรดระบุ)
ญาติ ผู้อุปถัมภ์ นศ.เป็นผู้ปกครองตนเอง

เลขบัตรประชาชน
ความสัมพันธ์
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)

สถานภาพบิดา-มารดา อยู่ด้วยกัน แยกกันอยู่ หย่าร้าง บิดาแต่งงานใหม่ มารดาแต่งงานใหม่ บิดาและมารดาแต่งงานใหม่

ประสบการณ์ด้านนานาชาติ (โปรดระบุประสบการณ์ของท่านที่โดดเด่น การใช้ชีวิต การทำงาน การศึกษา การท่องเที่ยวต่างแดน)

ประเภทกิจกรรม

ระยะเวลาตั้งแต่-เมื่อไหร่

ประเทศ-ภูมิภาค

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบตามประกาศรับสมัคร และหากพบว่าขาดคุณสมบัติ ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิการเข้าศึกษาโดยไม่มีข้ออุธรณ์ใดๆทั้งสิ้น

วันที่สมัคร...............................................

เอกสารประกอบการสมัคร
ใบสมัคร พร้อมรูปถ่าย
สำเนาผลการเรียนและสำเนาวุฒิการศึกษาหรือปริญญาบัตร
สำเนาบัตรประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
ค่าสมัคร 500 บาท