มหาวิทยาลัยชินวัตร
หลักสูตรประกาศนียบัตร
หลักสูตรประกาศนียบัตรผู้ช่วยพยาบาล
ระดับปริญญาตรี
พยาบาลศาสตรบัณฑิต สาขาวิชาพยาบาลศาสตร์
คำนำหน้า
นาย / Mr.
นางสาว / Miss.
นาง / Mrs.
อื่นๆ (โปรดระบุ)
ชื่อจริง...
ชื่อกลาง...
นามสกุล...
First Name...
Middle Name...
Family Name...
ชื่อ(เดิม)...
นามสกุล(เดิม)
สถานที่เกิด...
น้ำหนัก...
ส่วนสูง...
หมายเลขบัตรประชาชน...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
หมายเลขหนังสือเดินทาง...
วันออกบัตร...
วันหมดอายุ...
เพศ
ชาย
หญิง
วัน/เดือน/ปีเกิด...
สัญชาติ...
เชื้อชาติ...
ศาสนา...
กรุ๊ปเลือด...
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
E-mail...
Line ID:...
ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน
เลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
แขวง/ตำบล...
เขต/อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์...
โทรสาร...
มือถือ...
ไม่พิการ
บกพร่องทางการมองเห็น
บกพร่องทางการร่างกายหรือสุขภาพ
มีปัญหาทางพฤติกรรม หรืออารมณ์
พิการ
บกพร่องทางการได้ยิน
มีปัญหาทางการเรียนรู้
ออทิสติก
บกพร่องทางสติปัญญา
บกพร่องทางการพูดและภาษา
บุคคลพิการซ้ำซ้อน
แพ้ยาชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ) ...
แพ้อาหารชนิดใดหรือไม่ (โปรดระบุ)...
ด้านภาษาต่างประเทศ (โปรดระบุ)...
ด้านกิจกรรมสันทนาการ (โปรดระบุ)...
ด้านกีฬา (โปรดระบุ)...
ด้านอื่นๆ(โปรดระบุ)...
ด้านการใช้คอมพิวเตอร์ (โปรดระบุ)...
ด้านศิลปะ (โปรดระบุ)...
ด้านนาฎศิลป์/ดนตรีขับร้อง (โปรดระบุ)...
ระดับการศึกษา
สถาบันการศึกษา
วุฒิการศึกษา/สาขาวิชา
คะแนนเฉลี่ย
ช่วงเวลาที่ศึกษา (พ.ศ.)
มัธยมศึกษาตอนปลาย
ปริญญาตรี
ปริญญาโท
บิดา (โปรดระบุ)
มารดา (โปรดระบุ)
ผู้ปกครอง (โปรดระบุ)
ญาติ
ผู้อุปถัมภ์
นศ.เป็นผู้ปกครองตนเอง
เลขบัตรประชาชน
สถานภาพบิดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
เลขบัตรประชาชน
สถานภาพมารดา
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
เลขบัตรประชาชน
ความสัมพันธ์
อาชีพ
รายได้(บาท/เดือน)
สถานภาพบิดา-มารดา
อยู่ด้วยกัน
แยกกันอยู่
หย่าร้าง
บิดาแต่งงานใหม่
มารดาแต่งงานใหม่
บิดาและมารดาแต่งงานใหม่
ประเภทกิจกรรม
ระยะเวลาตั้งแต่-เมื่อไหร่
ประเทศ-ภูมิภาค
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้ามีคุณสมบัติครบตามประกาศรับสมัคร และหากพบว่าขาดคุณสมบัติ ข้าพเจ้ายินดีถูกตัดสิทธิการเข้าศึกษาโดยไม่มีข้ออุธรณ์ใดๆทั้งสิ้น
วันที่สมัคร.............
..................................
เอกสารประกอบการสมัคร
ใบสมัคร พร้อมรูปถ่าย
สำเนาผลการเรียนและสำเนาวุฒิการศึกษาหรือปริญญาบัตร
สำเนาบัตรประชาชน
สำเนาทะเบียนบ้าน
เอกสารแสดงผลการสอบภาษาอังกฤษ เฉพาะหลักสูตร ป.เอก)
ค่าสมัคร 100 บาท